Leiden Sie an chronischen Krankheiten, sind Sie Asthmatiker oder Diabetiker? Dann kann es sein, dass Ihnen ihr behandelnder Arzt demnächst mit einer streng normierten Checkliste gegenübertritt. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) macht Druck: 2002 fällt in Deutschland der Startschuss für die ersten Disease Management Programme (DMP). Dabei handelt es sich um die Einführung wissenschaftlich abgesicherter Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Behandlung bestimmter Krankheitsbilder. Befürworter wollen dabei zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen: chronisch kranke Patienten besser versorgen sowie die finanziell bedrängten Krankenkassen deutlich entlasten. Kritiker beschwören hingegen die ärztliche Therapiefreiheit und befürchten Qualitätseinbußen in der medizinischen Versorgung. Der Streit ist voll entbrannt: Sind DMPs der erste Schritt zum medizinischen Qualitätsmanagement oder der Einstieg in eine minimalistische Checklistenmedizin?
Schwere Mängel im Gesundheitswesen
Reformbedürftig: Deutschland weist im Vergleich zu anderen hochentwickelten Ländern erhebliche Schwächen in der Patientenversorgung auf.
Ein internationaler Vergleich zeigt, dass deutsche Ärzte zu teuer behandeln und neue Behandlungsmethoden in den meisten Fällen nicht oder nur mit Verzögerung bei den betroffenen Patienten ankommen. Zudem ist die Behandlung oft zu wenig systematisch und Therapien sind unzureichend dokumentiert. 2001 listete der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen die Mängel des deutschen Gesundheitswesens detailliert auf. U.a. kritisierten die Fachleute die einseitige Ausrichtung auf akute Krankheitsformen, die Betrachtung von chronisch Kranken lediglich als passive und teils unmündige Empfänger medizinischer Leistungen, die unzureichende Patientenschulung und -information sowie den Mangel an interdisziplinären Versorgungsstrukturen.
DMPs sollen nun helfen, das Gesundheitssystem zu reformieren. Als Ziel nennt Bundesgesundheitsministerin Schmidt die Verbesserung der Lebensqualität chronisch Kranker sowie erhöhte Qualität und Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eckpfeiler dieses Ansatzes sind die Standardisierung der Behandlungsprozesse, die Strukturierung und Dokumentation der verschiedenen Informationen und Therapien, die Ausarbeitung eines systematischen flächendeckenden Gesamtkonzepts sowie die stärkere Einbindung der Patienten.
Vier Krankheitsbilder im Visier
Bisher einigte sich der zuständige Ausschuss auf die Anwendung der DMPs bei vier Erkrankungen.
Krankheiten, die für den Aufbau eines DMPs geeignet sind, müssen folgende Kriterien aufweisen: eine hohe Mortalitätsrate, einen chronischen Verlauf, klar definierte Krankheitsstadien, hohe Krankheitskosten, die Messbarkeit klinischer und psychosozialer Ergebnisse, ein hohes Verbesserungspotenzial durch Versorgungsstandards sowie die Möglichkeit einer vernetzten Dokumentation.
Die Ausarbeitung der Richtlinien für die einzelnen Programme liegt in der Hand des Koordinierungsausschusses, in dem Vertreter der Krankenkassen und der Ärzteschaft, des Bundesministeriums für Gesundheit sowie des Bundesversicherungsaufsichtsamts sitzen. Im Februar 2002 einigte sich der Ausschuss auf vier Krankheiten, bei denen Mitte dieses Jahres die ersten flächendeckenden “Chroniker-Programme” anlaufen: Bluthochdruck/Koronare Herzerkrankungen, Diabetes mellitus (Typ II “Alterszucker”), chronische Atemwegserkrankungen und Brustkrebs.
DMPs verbessern die Versorgung
Mithilfe von DMPs sollen u.a. die Früherkennung und Behandlung bei Brustkrebserkrankungen optimiert werden.
Hauptargument für die Einführung von DMPs ist die Verbesserung von Behandlungsergebnissen. So ging nach Angaben von Gesundheitsministerin Schmidt die Brustkrebssterblichkeit in Großbritannien als Folge von DMPs um 30 Prozent zurück. In der Schweiz verringerten sich diabetesbedingte Fußamputationen sogar um bis zu 87 Prozent.
Nicht nur Spätkomplikationen und Mehrfacherkrankungen sollen mit Hilfe von DMPs vermieden werden. Unnötige Behandlungsschritte kommen viel seltener vor, während neue Therapieformen schneller flächendeckend eingesetzt werden. In Deutschland entwickelte sich die Gesamtsterblichkeitsrate bei Herzerkrankungen in den letzten Jahren viel schlechter als in vielen europäischen Ländern oder den USA, obwohl hierzulande doppelt so viele Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt werden als im europäischen Durchschnitt. Auch bei Brustkrebs treten vermehrt Defizite in der Früherkennung, Diagnose, Behandlung und Nachversorgung auf. Der hohe Anteil unklarer Befunde führt oft zu physischen und psychischen Belastungen der Patientinnen sowie zu zahlreichen unnötigen operativen Biopsien.
Es geht ums Geld: Vorteile für Krankenkassen
DMPs als Kostensenker: Dank der besseren Behandlung von “Chronikern” sehen Krankenkassen ein enormes Einsparpotenzial.
Durch die effizientere Patientenversorgung sollen DMPs langfristig zur Kostensenkung beitragen. Gerade bei Diabetikern wird deutlich, wie die Vermeidung von Spätfolgen zu Buche schlagen kann: Aktuelle Analysen ergaben, dass für einen gut eingestellten Diabetiker inklusive Arzneimitteln jährlich Kosten von rund 600-750 Euro anfallen, während ein schlecht eingestellter Zuckerkranker durch Folgeschäden wie Nierenversagen, Fußamputationen und Schädigungen der Netzhaut, mit rund 7500 Euro pro Jahr die zehnfachen Kosten verursacht. Allein die lebensnotwendige Dialyse für Nierenkranke verschlingt in Deutschland jedes Jahr rund 40 000 Euro. Insgesamt summieren sich die Kosten für diabetesbedingtes Nierenversagen auf jährlich rund eine halbe Mrd. Euro.
Eines steht unbestritten fest: Den Krankenkassen geht das Geld aus. Mit der zunehmenden Lebenserwartung der Menschen und dem rapiden Anstieg chronischer Krankheiten kommen vor allem die gesetzlichen Krankenkassen in eine prekäre Situation. Insbesondere der Anstieg chronischer Erkrankungen ist für die Kostenexplosion verantwortlich: Mittlerweile sind rund 20 Prozent der Versicherten chronisch krank. Die “Chroniker” verursachen 80 Prozent der Kosten.
In der Vergangenheit bekamen die Kassen für einen Versicherten mit einer chronischen Erkrankung nur die durchschnittlichen Kosten gleichaltriger Versicherter gutgeschrieben – chronisch Kranke waren somit besonders teure und unattraktive Kunden. Dies änderte sich durch die Reform des Risikostrukturausgleichs im Herbst 2001: Fortan werden den Kassen die durchschnittlichen (höheren) Kosten für chronisch Kranke gutgeschrieben, wenn diese an einem qualitätsgesicherten DMP teilnehmen.
Vor allem die Krankenkassen drängen nun auf eine schnelle Einführung der Programme. Laut einem Gutachten von Prof. Dr. Karl W. Lauterbach vom Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität Köln können DMPs die Kosten wirkungsvoll stabilisieren, wenn durch effiziente Standards Über-, Unter- und Fehlversorgungen abgebaut und widersprüchliche wissenschaftliche Leitlinien vermieden werden. Außerdem sind die Kassen der Meinung, dass fortan innovative Medizintechnologien leichter und effizienter modellhaft angewendet werden können und Expertenwissen in verstärktem Maß flächendeckend eingesetzt werden kann.
Ärzte mehrheitlich gegen DMPs
Zahlreiche Ärzte sehen durch die DMPs die Therapiefreiheit in Gefahr.
Eine Schlüsselrolle bei DMPs fällt den Hausärzten zu. Sie sollen die Patienten kontinuierlich begleiten, die Behandlungen durch Fachärzte und Krankenhäuser koordinieren und den gesamten Prozess detailliert dokumentieren. Obwohl die Ärzteschaft nach langen Auseinandersetzungen schließlich an der Ausgestaltung der Richtlinien beteiligt ist, kommt von ihrer Seite die schärfste Kritik. Die Ärzte befürchten, dass künftig nur mehr wirtschaftliche Aspekte berücksichtigt werden und die arzt- und patientenbezogenen Daten, die unter allen Umständen an die Kassen weitergegeben werden müssen, zur Risikoselektion verwenden werden könnten.
Bundesärztekammerpräsident Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe warnt vor der Gefahr in eine staatliche “Kontrollmedizin” zu geraten, bei der die individuelle Behandlung und Betreuung des Patienten auf der Strecke bleiben. Zudem tritt er für eine “behutsame Sacharbeit” bei der Aufstellung der Richtlinien ein und spricht sich gegen die vorschnelle Einführung der Programme aus. Die Mehrzahl der Ärzte hat zwar prinzipiell nichts gegen DMPs, nur müssten hohe Qualitätsstandards gesichert sein und die Therapiefreiheit weiterhin gewährleistet bleiben. An den vorliegenden Programmen kritisieren die Ärzte den verstärkten bürokratischen Aufwand sowie die Praxis der Krankenkassen, Patienten zum Verlassen ihrer Hausärzte zu bewegen, wenn diese nicht an einem DMP teilnehmen. Auch befürchten die Mediziner eine Verschlechterung der Versorgung bei Diagnosen, die nicht durch DMPs behandelt werden.
Um die Ärzte trotzdem zur freiwilligen Teilnahme an den Programmen zu bewegen, wollen die Krankenkassen die ergänzenden Dokumentationspflichten extra vergüten und denken über eine Beteiligung an den durch DMP erwarteten Einsparungen nach.
Was bringt das alles dem Patienten?
Der Patient soll sich künftig aktiv an Entscheidungen beteiligen, die seine Behandlung betreffen.
Auch für die Patienten ist die Teilnahme an den Programmen freiwillig. Die Krankenkassen erwarten jedoch einen regen Zulauf, da sich die gesundheitliche Versorgung und damit die Lebensqualität laut Prognosen deutlich verbessern sollen.
Fortan werden Patienten bewusst und stärker in die Entscheidungsprozesse um den Behandlungsverlauf eingebunden. Sie müssen sich speziellen Schulungen unterziehen und erforderliche Eigenleistungen erbringen, z.B. regelmäßige Arztbesuche. Zudem soll ein Patienteninformationssystem aufgebaut werden, das u.a. mittels Call-Center Erinnerungsfunktionen für Termine übernimmt und eine umfassende Beratung bietet.
Trotzdem sehen einige Patientenverbände die Einführung von DMPs eher skeptisch. So warnt der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) vor einer möglichen schlechteren Betreuung. Der DDB-Bundesvorsitzende Dr. Klaus Fehrmann befürchtet, dass “für Diabetiker nur noch ein Minimalprogramm der Behandlung übrig bleibt”: Bei älteren Diabetikern sollen weniger Blutzuckerstreifen eingesetzt werden, es würden nur noch Medikamente verschrieben, deren Wirkung durch groß angelegte Studien gesichert seien und Diabetesspezialisten würden von unspezialisierten Hausärzten abgelöst werden.
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